Sangerarea in urina (HEMATURIA).



Urina rosiatica la culoare, cu sau fara cheaguri in ea, are ca semnificatie prezenta sangelui in urina si are denumirea de HEMATURIE. Este obligatoriu sa cunoastem ca hematuria este un simptom si nicidecum o boala, ca de obicei constituie manifestarea unei afectiuni in aparatul urinar si ca are anumite caractere de gravitate medie sau majora. Nu trebuie tratata cu indiferenta, mai ales sangerarea urinara monosimptomatica(aparuta ca unic simptom) si care dispare rapid,ea putatnd reprezenta stadiul avansat al unei boli de gravitate maxima.
Desi poate fi si de origine medicala, in numeroase cazuri, singerarea urinara este de natura chirurgicala. In prima eventualitate ne adresam medicului nefrolog, medicului de familie sau internistului, iar in cealalta,  urologului.
O urina rosie la culoare nu inseamna neaparat ca avem de- a face cu o sangerare in urina; insa putem fi siguri de aceasta daca vedem  firicele de sange sau cheaguri de sange in urina. In acest context nu trebuie sa omitem faptul ca este necesar ca medicul sa examineze  cu ochiul liber urina proaspat emisa -cand poate constata o hematurie macroscopica.Examinarea este deosebit de simpla, ne poate scuti de o mare pierdere de timp , pana la efectuarea unor investigatii mai complexe, de altfel obligatorii. Aceasta examinare trebuie sa faca deci parte din examenul clinic al pacientului, inca de la primul contact cu medicul.
Pe de alta parte, stim ca exista cazuri in care sangerarea nu se poate constata cu ochiul liber ea purtand numele de hematurie microscopica. Se evidenteaza numai prin analiza de laborator. Indiferent ca este macroscopica sau microscopica, sangerarea ne atrage atentia asupra unei suferinte de aparat URINAR.
Cand sangerarea este microscopica inclinam mai mult sa optam pentru o afectiune nefrologica(deci nechirurgicala), fara sa consideram insa  aceasta ca o regula generala. Ne putem gandi,in aceste situatii, la o infectie urinara, la o glomerulonefrita, nefropatie diabetica, nefrita lupica, necroza papilara, etc.
Mai amintim cazuri exceptionale cand in mod deosebit, la femei, in anumite perioade ale ciclului menstrual apare o hematurie care necesita precizare dupa recoltarea urinei pe sonda si solicita evaluarea altor simptome genitourinare (ex. in cazurile rare de endometrioza vezicala).
In mod normal scapa prin filtrul renal globule rosii si stim ca o pierdere de pana la 2.500 hematii/minut se situeaza in limite fiziologice, aceasta nefiind considerata ca o stare de boala- deci din acest punct de vedere exista o hematurie microscopica fiziologica. Proba de laborator denumita Addis-Hamburger poate face o asemenea determinare, iar o valoare peste 2.500 hematii/minut indica o stare patologica. La valoarea de peste 1.000.000 hematii/minut, hematuria devine macroscopica, adica vizibila cu ochiul liber, urina isi pierde limpezimea, este rosie.
Examenul sumar de urina este o analiza obisnuita, se face obligatoriu si in mod curent cel putin o data pe an, pentru orice pacient. Pe langa datele multiple pe care le furnizeaza despre functionarea rinichilor, analiza sedimentului urinar poate evidentia hematuria microscopica. Pana la 3 hematii pe camp microscopic – valoarea este in limite normale, insa peste 3-5 hematii pe camp indica o hematurie microscopica.
Mai exista un aspect care nu trebuie sa ne linisteasca sau sa ne abata atentia de la importanta problemei, pana la o eventuala precizare a cauzei care produce sangerarea urinara. Urinele rosiatice, sau falsele hematurii se pot confunda cu modificarea de culoare produsa de administrarea unor medicamente: algocalmin, aspirina, rifampicina, urovalidin. Pierderea caracterului fiziologic, limpede, se mai poate manifesta in bolile hemolitice, la bolnavi suferinzi de ficat, iar in aceste situatii, prin culoarea modificata se poate confunda cu hematuria macroscopica.
Sa nu uitam ca aspectul sangerarii macroscopice poate avea forme diferite, astfel: urina de culoare roze (ca apa dupa spalarea unei bucati de carne), rosu viu sangeriu cu sau fara cheaguri, urina cu o culoare negricioasa cand sangerarea este veche. Trebuie retinut, deci, ca prezenta sangelui in urina, fie ea microscopica sau macroscopica, medicala-apartinana nefrologilor sau cea chirurgicala-domeniul urologilor,  simptomul hematuric deci, nu se trateaza pana nu gasim cauza sangerarii.  Repetitia fiind mama invataturii, subliniem ideea ca discutia -anamneza si examinarea unui pacient trebuie sa inceapa cu examenul urinei proaspat emise. Vom pune bolnavul sa urineze intr-un recipient curat si apoi o examinam.
Ca medici, trebuie sa stim sa obtinem elemente diagnostice chiar daca ne aflam in varf de munte sau in situatii similare si nu totdeauna avem la dispozitie un laborator de analiza. Cu o aparatura electronica si computerizata, medicina moderna bazata pe dovezi, nu uita ca “examinarea clinica a pacientului nu si-a pierdut drepturile”. In acest sens, trebuie in primul rand sa ne informam asupra caracteristicilor majore ale hematuriei. Vom putea constata daca sangerarea este totala, terminala sau initiala. Daca privim in ansamblu intreg aparatul urinar, intelegem ca sediul unei sangerari in urina poate fi din punct de vedere topografic urmatorul: rinichiul ca parenchim, caile urinare prorpiu-zise: calice, bazinet, ureter. In aceasta eventualitate, spunem ca ne aflam in fata unei sangerari de origine inalta a aparatului urinar. Exista insa si o sangerare de aparat inferior, al carei sediu este vezica urinara, prostata, sau uretra.
Dupa cele aratate pana in prezent, ne-am orientat asupra problemei “de a fi sau a nu fi o sangerare urinara”. In continuare urmeaza etapa lamuririi asupra altor doua probleme: respectiv sediul topografic si cauza hematuriei, cu alte cuvinte, ne indreptam spre diagnosticul real al bolii.
Exista o proba clasica, veche cat medicina si urologia, dar a carei valoare nu a scazut cu nimic, denumita “proba celor trei pahare”(prin care pacientul este pus sa urineze succesiv in 3 recipiente). La consultatie, chiar fara sa urineze “in trei pahare”, bolnavii  intrebati amanuntit si cu atentie, pot sa relateze medicului: daca urina este colorata sanghinolent numai la inceputul mictiunii, dupa care urina apare limpede(aceasta poarta numele de hematurie initiala), daca urina este limpede la inceput si se coloreaza catre sfarsitul mictiunii, deci in al treilea pahar( este vorba de  hematuria terminala) sau cand este colorata in toate cele trei pahare, respectiv bolnavul urineaza cu sange de la inceputul pana la sfarsitul mictiunii( hematurie totala).

Nici in cabinetele medicale si nici in clinici, nu se mai gasesc astazi” cele trei pahare”, insa prezentarea are pur si simplu un scop didactic, spre mai buna intelegere a fenomenelor. Orientativ, este suficienta intrebarea “ daca urina este sangerie la inceputul mictiunii, la sfarsit, sau este colorata in totalitate”.

Hematuria initiala  caracterizeaza de obicei adenomul de prostata, si cancerul prostatei. Ea nu trebuie confundata cu uretroragia- respectiv scurgerea de sange din uretra, in bolile uretrale. Cand hematuria este terminala, poate fi simptomul calculilor vezicali, al tumorilor din vezica urinara, al sindroamelor de cistitia(infectii sau inflamatii ale cailor urinare), corpilor straini intravezicalietc. Hematuria totala  intalnim in  multiple boli ale  rinichilor, dar si in patologia vezicii urinare, cand sangerarea este severa.
Spuneam ca hematuria este un simptom si nu o boala- insa insoteste, sau este insasi manifestarea, multor afectiuni urologice. Poate sa fie simptom unic denumita hematurie monosimptomatica sau chiar primul simptom al uneia dintre afectiuni.
In raport cu cauzele ( etiologia) hematuriei, se cunosc anumite particularitati variabile. Spre exemplu in tumorile rinichiului sangerarea urinara macroscopica si totala este spontana, adica nu se raporteaza la un efort fizic pe care il efectueaza bolnavul. De asemenea, este “capricioasa” pentru ca dureaza cat “ vrea ea”, de la cateva ore, zile sau din contra numai o mictiune, urmatoarea mictiune fiind limpede. In alte cazuri este asociata cu febra sau dureri colicative cand sangerarea abundenta infunda ureterul cu cheaguri obstructive.
In litiaza renala(calculi, “pietre”la rinichi) hematuria poate fi provocata de un efort fizic, are caracter total si se poate  insoti de o durere lombara jenanta, surda sau de tip colicativ. Litiaza vezicala(“pietre” la nivelul vezicii urinare) se manifesta cu asa numita cistita litiazica si triada simptomatica: mictiune frecventa, durere si hematurie. Tuberculoza renala se poate manifesta cu hematurie totala, denumita si “hemoptizie renala” si poate fi primul simptom urinar pe langa cele de impregnare bacilara pulmonara, mai mult sau mai putin evidente. La cele prezentate anterior se mai pot adauga si alte afectiuni precum: tumorile de cai excretorii (calice, bazinet), rinichiul polichistic, chistul solitar al rinichiului, necroza papilara.
In traumatismele lombare insotite de leziuni traumatice ale rinichilor, hematuria poate fi microscopica sau macroscopica, in raport cu gravitatea agresiunii traumatice.
Deci, patologia aparatului urinar inalt se manifesta cu: hematurie totala.
Cauzele hematuriei terminale pot fi reprezentate de: cancerul vezicii urinare sau calculii vezicali. In aceste din urma situatii poate apare chiar si o hematurie totala- in eventualitatea unei sangerari abundente.
O piatra de incercare pentru urologul practician di zilele noastre este frecventa crescuta a patologiei cardiovasculare si vasculo-cerebrale care necesita un tratament sever cu anticoagulante si antiagregante plachetare- substante care “subtiaza sangele” si impiedica formarea cheagurilor la nivelul vaselor.  Aceasta categorie de pacienti pot avea, ca o complicatie terapeutica, o sangerare urinara care sa ridice multe probleme de diagnostic diferential. In astfel de situatii trebuie in primul rand precizat daca nu este vorba de o supradozare medicamentoasa(exemplu-trombostop, sintrom, etc.), si in acelasi timp daca nu cumva pacientul dezvolta o cauza urologica de sangerare: litiaza renala, ureterala, vezicala, tumori renale sau vezicale. Mai mult, acesti bolnavi – precari – prin suferinta de baza- suporta investigatii care pentru ei sunt invazive si chiar interventii riscante, fie ca sunt pe cale endoscopica, sau prin chirurgia deschisa, clasica.
Sindromul sangerarii urinare are la baza un protocol de investigatii paraclinice care, in afara examenelor de laborator, include efectuarea unor probe exploratorii precum: ecografia, radiografia reno-vezicala simpla si urografia (explorare radiologica), cistoscopia, iar ca investigatii mai complexe tomografia computerizata (CT.) si rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Ecografia- este investigatia de urgenta, initiala, care se executa in cazul unei sangerari urinare. Inofensiva si repetabila, are numai valoare orientativa, de precizare topografica a sediului afectiunii sau rasunetul unei afectiuni minore; limitata din cauza erorilor de interpretare in cazul cheagurilor situate in caile urinare.
Cistoscopia –ce trebuie efectuata de urgenta in plina hematurie, constituie explorarea de baza, deoarece precizeaza sediul topografic al sangerarii si cauza care a produs-o.
 Este o metoda relativ simpla si deosebit de valoroasa pentru precizarea sediului vezical al sangerarii (calculi, tumori, etc.), rasunetul vezical al adenomului si cancerului de prostata. Este valoroasa de asemenea deoarece evidenteaza si sursele sangerarii din aparatul urinar superior, respectiv rinichii si caile excretorii descendente. Astfel, prin cistoscopie se exploreaza cavitatea si mucoasa epiteliala care o captuseste, se observa cu atentie orificiile ureterelor prin care se scurge urina de la rinichi. Urina poate sa fie limpede/normala sau sanghinolenta cand afectiunea se situeaza in aparatul urinar superior. Este o manevra mai usor de efectuat la femei din cauza uretrei mai scurte (3 - 4 cm) si ceva mai complicata la barbat care are uretra lunga (13-15 cm).Cistoscopia se poate efectua cu orice tip de anestezie: locala de contact cu gel anestezic, rahidiana sau generala. In realizarea manevrelor cistoscopice se foloseste un instrument tubular cu lentile optice si sursa de lumina care permite vizibilitatea cavitatii vezicale dupa ce a fost strabatuta uretra si s-a patruns in cavitatea vezicala.
Este, de asemenea, deosebit de necesar sa se stie faptul ca, ecografia moderna ca metoda neinvaziva- nu poate si nu trebuie sa inlocuiasca explorarea cistoscopica. In mod special,trebuie retinuta sintagma: “o hematurie necesita o cistoscopie”.
Desigur ca, pentru precizarea cauzelor de sangerare urinara, investigatiile sunt de multe ori complexe, iar din arsenalul metodelor amintim: explorarea radiologica prin urografie si radiografie reno-vezicala simpla, completata cu cliseu mictional si pentru reziduu vezical sau chiar investigatii speciale: scintigrafia renala, tomografia computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Ca un corolar, pacientii trebuie sa retinem ca sangerarile urinare medicale/nefrologice sau chirurgicale/urologice sunt URGENTE pentru investigatie si tratament cauzal, deci motiv de prezentare cat mai rapida la un consult de specialitate.
Cu unele exceptii, hematuria nu se trateaza pana la precizarea cauzei care a produs-o, pentru a putea rezolva cauza si nu  efectul acesteia !

 

DR. ALEXANDRESCU MIHAIL ALEXANDRU
MEDIC PRIMAR CHIRURGIE- UROLOGIE ,
DOCTOR IN STIINTE MEDICALE
CENTRUL MEDICAL MEDICLASS-COTROCENI

tel: 021 410 27 27; 021 412 01 28;021 412 01 29
fax:021 412 01 27 www.mediclass.ro


copyright © mediclass 2007-2014 - Termeni si conditii